骨质疏松，选用降压药需注意什么？无脉木犀

骨质疏松是一种以骨量减少、骨的微结构退化、骨强度降低、脆性增加及骨折易感性增高为特征的系统性骨骼疾病。高血压是在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压；收缩压＜140mmHg和舒张压≥90mmHg为单纯性舒张期高血压。

作者高丽丽

单位山东省千佛山医院平原医院

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研究表明，高血压是骨折发生的重要危险因素，高血压的短期病程（≤3年）及长期病程（>6年）均存在这种危险性。此外，高血压的危险因素，如老年、妇女绝经后、氧化应激反应、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、嗜烟酒、糖尿病等，都与骨密度降低有关。高血压与钙的代谢异常有关，包括尿中钙的排泄增加及继发性的甲状旁腺功能增强等，高血压导致的持续尿钙增加及随后产生的甲亢可能是高血压者骨量丢失增加的病理生理机制。尿钙排泄增加可使血钙轻度下降，致继发性甲状旁腺分泌增加，动员骨钙释放人血，恢复血钙正常水平，同时骨钙减少、骨密度下降，可进一步致骨质疏松的发生。

目前降压药主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂及由上述药物组成的固定配比复方制剂等。那么，降压药对骨质疏松症有什么影响呢？

1、ACEI和ARB

ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而降压，有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，对糖脂代谢无不良影响，如依那普利、培哚普利、福辛普利、赖诺普利等。

ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而降压，可降低心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）者心血管并发症的发生率和高血压者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB作为ACEI过敏或不能耐受者的替代治疗。如展花乌头氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等。<假矮薹草/p>

血管紧张素I与II与骨质疏松发生密切相关，ACEI、ARB可使血管紧张素II水平下降，而使骨密度增加。近年的研究发现ACEI、ARB可增加骨量，降低骨折风险，但需更进一步深入研究。

2、CCB

主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管而降压，主要是二氢吡啶类CCB，其可显著降低高血压者脑卒中风险，如硝苯地平缓控释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、乐卡地平和拉西地平等。非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬，其血管选择性差，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用。

机体的钙绝大部分存在于骨骼和牙齿中，只有约1%在组织细胞和体液中发挥作用。CCB可影响成骨细胞与破骨细胞的功能，对骨代谢有正面和负面影响，还可抑制体外破骨细胞L-型电压依赖性钙通道，使骨陷窝减少，骨吸收减少，细胞内钙增加，但石韦CCB对骨代谢的影响不甚清楚，需更多的临床试验证实。

一种观点认为，非二氢吡啶类CCB可降低骨折风险。CCB还可通过抑制甲状旁腺机能亢进，改变PTH水平及影响降钙素水平，如尼群地平可增加高血压者PTH水平，使降钙素水平降低，尼卡地平和地尔硫䓬则不影响血浆PTH浓度，可能与药物构型有关。此外，CCB可使细胞膜Ca2+通道开放数目减少，失活加快而阻止Ca2+内流，泵出细胞内多余的Ca2+，纠正细胞的Ca2+紊乱。因此，CCB可能预防骨质疏松症。

另一种观点认为，CCB特别是L-型电压依赖性Ca2+通道阻滞剂（二氢吡啶类CCB、维拉帕米、地尔硫䓬均能抑制L-型钙通道的开放），可能对骨质疏松是一种负面的影响，长期使用CCB者需注意骨折风险。

3、利尿剂

主要通过利钠排尿、降低容量负荷而降压，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂有升高血钙的作用，可在一定程度上防止高血压者骨密度减低，合并骨质疏松的高血压者可选用。袢利尿剂对骨密度有负性作用，主要是因其可抑制Ca2+的重吸收，使尿中Ca2+排出增多，致血Ca2+降低，使骨折风险增加。另外，绝经后妇女长期使用袢利尿剂是脆性骨折发生的危险因素之一。阿米洛利可减少尿液中排泄钙离子的浓度，适于合并草酸钙肾结石者。

4、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而降压。高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，可降压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险，如美托洛尔、比索洛尔。

交感神经系统对骨代谢有一定的影响，交感神经细胞可抑制骨形成，促进骨吸收。高血压伴骨密度降低者可用β受体阻滞剂预防骨折，β受体阻滞剂能降低骨折的风险性，这种风险性减少可能与β1受体阻断有关。但β受体阻滞剂能否改善骨质疏症仍存在争议，尚需更多临床试验证实。

目前文献证实，袢利尿剂对骨密度有负性作用，且现已证明长期使用噻嗪类利尿剂可增加骨密度，ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂可能有一定骨保护作用，可增加骨密度和强度，降低骨质疏松骨折的发生风险，但尚需更多的临床试验证据及进一步的深入研究。

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